医保结余怎么买商业保险？配眼镜、美容为啥不能进医保？医保局局

今天上午，上海市医疗保障局局长夏科家做客“上海人民广播电台2019年民生访谈”，就职工医保限额、药品价格变化、药品目录增补、长护险、长三角异地就医直接结算等话题展开了对话。

 

配眼镜、美容为啥不能进医保？

 

作为去年11月28日正式挂牌成立的新部门，根据此轮机构改革的要求，上海市医疗保障局整合了本市将职工及居民医保、生育保险职责、药品和医疗服务价格管理职责、医疗救助职责等，既可以从横向上把原来职工基本医保、城镇居民基本医保以及新农合的分散管理，调整为集中统一管理，有利于进一步统一筹资和待遇标准、统一经办管理、统一医保目录等；又可以从纵向上把基本医保、大病保险和医疗救助等不同环节有效打通，更好地保障和改善民生。

 

有网友提问，为什么配眼镜、美容等项目为什么不能进入医保？

 

“这个问题看起来有点离谱，其实并不离谱。”夏科家回答，医保是一个基本保障体系，看重的是“广覆盖、保基本、可持续”，更关注整个群体的利益，比如看病尤其是大病能否覆盖，整个医保体系能否持续运行，要千方百计“看好老百姓的救命钱”，基于当前经济社会所处的发展阶段，结合经济发展水平和各方承受能力，坚持量力而行、尽力而为。

 

因此，类似配眼镜、美容，包括镶一些比较贵的牙，从“保基本”的原则来看，是无法用医保支付的。夏科家表示，随着我国经济社会的发展，人们在基本生活需求得以满足的基础上，对于健康的需求越来越强烈，国家医保部门将组织专家调整完善基本医疗保险医疗服务项目管理办法，本市也会按照国家的要求，适时调整本市医保诊疗项目目录。

 

运用大数据“看好老百姓的救命钱”

 

医保基金是老百姓的“救命钱”，当前，社会上存在不少骗取医保基金的行为，如何为人民群众筑起一道保护屏障？

 

参保人员将本人的医保卡出借给他人使用，药贩子冒用他人医保卡贩卖药品，冒充卡主本人虚构病情，套取医保药品并贩卖，或是非法使用医保卡，套取药品耗材，伪造医疗服务票据报销，都是骗取医保基金非法牟利的行为。

 

“看好‘救命钱’，是我们这个部门存在的价值，也是应该做的事情，要有‘雷霆手段’，向欺诈骗保行为挥舞起‘金箍棒’。”夏科家表示，医保部门将对这些行为进行重点打击，近期已协同公安部门开展了打击行动。“第一，老百姓要看好自己的卡，第二，对违法行为，我们有足够手段去发现，也有足够的法律依据去打击。”

 

最近我们跟公安部门开展了打击行动，我们想说，第一看好自己的卡，第二个对违法的我们有足够的手段发现，也有足够的法律依据去打击。

 

他介绍，近年来，医保部门多管齐下、多点发力，加强对医保基金的监管。

 

通过大数据监管，医保部门可以对违规和违法行为及时跟踪。“比如看病频次过高，一个月看了20天病，我们会看你是不是真的病了，还有金额异常、开的药不是一种病等等。”

 

对于查实参保人存在欺诈骗保等违法违规行为的，医保部门责令其退回已由医保基金支付的相关医保费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变医保费用记帐结算方式1至6个月的措施。涉嫌犯罪的，将移送公安机关追究刑事责任。

 

夏科家表示，今年，上海医保部门还将按照国家医保局的要求，开展打击欺诈骗保专项治理工作，继续保持基金监管高压态势，做到监督检查全覆盖，建立起全过程、全链条、全环节的防范和打击医保欺诈骗保长效机制。

 

医保结余资金如何购买商业医疗保险？

 

前不久，上海调整了2019年度职工医保最高支付额限额，从51万元上调到53万元。“我想说明的是，不是到了53万医保就不再付了。53万之上的部分还可以再报销80%，让老百姓的医疗保障水平随着经济社会发展的水平不断增长。”夏科家说。

 

2017年起，上海试点医保个人账户历年结余资金来购买商业医疗保险。夏科家介绍，这项政策主要希望缓解患者自费费用负担过重问题，也就是保障基本医疗保险支付范围以外的自费医疗费用。

 

现有的两款产品中，“住院自费费用补偿医疗保险”可以对住院医疗费用的自费部分进行赔付，最高年赔付10万元，累计赔付不超过20万元；“重大疾病保险”可以对45种疾病进行一次性赔付，分10万元和20万元两档。如果参保人同时购买两款产品，最高保额将达到30万元。这两款产品，对现有市场产品“一般只保基本医保范围”而言有所突破。

 

同时，这项政策适当放宽了保险对象的限制条件。按照相关部门要求，参保人投保时填写健康告知问卷来进行健康评估，保险公司不得强制要求参保人体检，投保年龄也放宽覆盖到退休职工，人民群众可以自觉自愿地选择购买健康保障。

 

这样的商业保险，究竟如何购买？夏科家介绍，参保人既可以通过相关保险公司自有渠道销售购买，也可以通过“E保无忧”微信公众号、“随申办市民云”APP、支付宝等网上渠道购买，方便了参保人购买。同时，既允许参保人使用医保个人账户结余资金投保，也允许使用现金投保。参保职工既可以社保卡号投保，也可以用身份证号进行投保。